Gli asintomatici sono contagiosi o no? Fallibilità, misteri e incertezze della scienza medica

L’altro ieri l’OMS ha comunicato che è «raro che un soggetto asintomatico infetti un altro individuo, dai dati pubblicati». Puntualmente, sono arrivati pareri in tutt’altra direzione: il virologo Andrea Crisanti, dell’Università di Padova, ha smentito e criticato l’organizzazione affermando esattamente il contrario.

La settimana scorsa Alberto Zangrillo, primario al San Raffaele, dichiarava il virus «clinicamente morto». Posizione subito osteggiata, tra gli altri, dal comitato tecnico scientifico del Governo. In questa intervista a di Martedì la virologa Ilaria Capua dichiara: «io personalmente la mascherina non la porto» mentre permangono in Lombardia restrizioni a girare senza questo tipo di protezione.

L’alternarsi di dichiarazioni e smentite tra gli stessi esperti genera incertezza nella gente che vorrebbe sapere e agire correttamente. Invece di perdere fiducia nella medicina o nella scienza, meglio cercare di capirne i limiti e da dove vengono le norme che stiamo mettendo in atto ogni giorno.

Medicina: una scienza fallibile, misteriosa, incerta

Anni fa lessi Salvo complicazioni di Atul Gawande, libro del 2002 che raccoglie le riflessioni di un chirurgo americano sulla professione medica. Nei tre capitoli - Fallibilità. Mistero. Incertezza - si ha un’esposizione rigorosa e umile allo stesso tempo dei limiti della medicina, discussi dall’interno in un’ottica critico-costruttiva, in maniera comprensibile, a partire da diversi casi clinici che Gawande ha seguito all’inizio della propria carriera.

Come sintetizza in un recente articolo un altro eminente medico scrittore:,

La medicina è una complessa rete di sistemi e processi. È l’assistenza sanitaria, che eroga l’antibiotico a un bambino col mal di gola o un nuovo organo a un paziente con insufficienza renale. È il progetto d ricerca, che porta i progressi e le scoperte scientifiche dal laboratorio al letto del paziente. È un insieme di protocolli per il controllo della qualità delle pratiche cliniche o dell’approvazione di nuovi farmaci o dispositivi. Infine, è una comunità di persone che si scambia continuamente informazioni, cercando di migliorare l’assistenza a chi sta male.

La fase 3 basata su quattro elementi

Gawande è uno specialista dell’analisi proprio di questi processi che, indagati sistematicamente, misurati, corretti e perfezionati ogni volta, rendono la medicina sempre «più scientifica». Non quindi una «verità assoluta», ma un processo che, nonostante fallimenti, misteri e incertezze ci trattiene dal cadere o ricadere in pratiche che si sono già dimostrate inefficaci o persino nocive.

Di recente l’autore si è espresso sulla riapertura delle attività dopo il lockdown da Coronavirus, auspicando l’adozione tra la gente comune di quei comportamenti che hanno consentito agli ospedali e strutture sanitarie americane di contenere la diffusione del virus tra operatori e pazienti.

Negli Stati Uniti, paese attualmente più colpito al mondo per numero di infezioni e morti, diversamente da quanto successo in Lombardia, gli ospedali non sono diventati focolai di trasmissione.

La sua ricetta non prevede alcun nuovo ingrediente rispetto a quelli che già conosciamo:

  • igiene;
  • distanziamento sociale;
  • test per l’individuazione precoce dei casi (screening);
  • utilizzo di mascherine.

Presi singolarmente, questi elementi sono insufficienti, ma adottati come parte di una strategia integrata possono fare la differenza e mantenerci in sicurezza.

Ma in che senso queste misure sono «scientifiche» e come siamo arrivati a a stabilirle?

Igiene

Lavarsi le mani è un’azione essenziale per impedire la trasmissione del virus dalle superfici che tocchiamo ai nostri nasi, bocca, occhi, ma ciò che fa davvero la differenza è la frequenza con cui ce le laviamo. Una ricerca in ambito militare negli USA ha calcolato che un programma di igienizzazione delle mani cinque volte al giorno riduceva le visite mediche per infezioni respiratorie del 45%. Cioè, chi si lavava le mani cinque volte al giorno andava dal medico per raffreddori o influenze circa la metà delle volte rispetto a chi non lo faceva.

Un’altra ricerca del 2002, ai tempi dell’epidemia di SARS, ha rilevato che lavarsi le mani dieci volte al giorno riduceva la frequenza di contagio di un fattore ancora maggiore. Ossia, il numero di persone che, lavandosi le mani dieci volte al giorno, s’infettavano con il virus della SARS, era più di dieci volte minore rispetto a chi non se le lavava così spesso.

È importante lavarsi le mani:

  • quando si accede a un nuovo ambiente o gruppo di persone;
  • ogni paio d’ore mentre si è all’interno di un certo ambiente o gruppo;
  • quando ci si sposta da quell’ambiente o gruppo verso un altro.

Ciò non basta però, perché la trasmissione ambientale influisce su un 6% delle infezioni da Covid-19. Il virus si diffonde primariamente attraverso le goccioline respiratorie (droplets) emesse da soggetti infetti mentre tossiscono, parlano, cantano o semplicemente espirano. Le particelle infette possono quindi entrare a contatto con gli altri, che le inalano o ingeriscono, contagiandosi a loro volta. Proprio per questo il distanziamento sociale è fondamentale.

Distanziamento sociale

In Italia si è parlato spesso di mantenere la distanza di 1 metro gli uni dagli altri, suggerendo poi un più prudente 1,5 metri. Nei paesi anglosassoni si suggerisce invece di mantenere la distanza di 6 piedi (che equivale a 1,82 m). L’obiettivo è quello di cercare di restare al di fuori dal raggio entro il quale vengono espulse le goccioline di saliva altrui. Addirittura pare che chi parla ad alta voce produca un maggior numero di goccioline rispetto a chi parla moderando il volume! Abbiamo limitato l’accesso ai luoghi pubblici, stabilito distanze da rispettare in coda, provato a studiare o lavorare in modalità remota proprio per permetterci di stare distanziati.

La regola del «metro» è però dettata dalla praticità, non è una legge fisica! Questa misura è andata via via definendosi a partire da modelli teorici sviluppati negli anni ’30 del novecento, da simulazioni e dall’esperienza maturata con precedenti infezioni trasmesse per via respiratoria, come quella di meningite scoppiata in una scuola elementare del Texas nel 1981. Per molto tempo 3 piedi sono stati ritenuti sufficienti a proteggerci. Soltanto a partire dall’epidemia di SARS del 2002 le autorità di alcuni paesi hanno raddoppiato la distanza di sicurezza, portandola a 6 piedi.

Screening

Rispetto ad altre malattie come il morbillo, Covid-19 non è un’infezione altamente contagiosa. Il numero riproduttivo (R0, R con zero), si riferisce al numero di nuovi contagi che una persona infetta può causare in una popolazione non immune. L’R0 del morbillo è 18. Ciò significa che ogni persona infetta ne contagia altre diciotto. L’RO del COVID-19 è circa 3, molto più basso, ma più che sufficiente a generare una pandemia.

Dato poi il periodo di incubazione (in media 5 giorni), una singola persona infetta, ancora non sintomatica, può portare nel giro di due mesi a più di 20.000 infezioni e centinaia di morti! Il distanziamento può non bastare a evitare questo disastro. È necessario il monitoraggio sistematico di possibili nuove infezioni.

Molti studi indicano che una persona può essere contagiosa prima della comparsa dei sintomi. Proprio come per l’influenza, il picco di contagiosità si raggiunge il giorno stesso della comparsa dei sintomi e cala nettamente dopo circa 5 giorni. Il virus della SARS invece aveva un basso rischio di trasmissione nei primi 5 giorni dalla comparsa dei sintomi, il che rese molto più semplice individuare e isolare i casi sospetti prima che infettassero altre persone. Per questo 18 anni fa non furono necessari i lockdown imposti dal nuovo coronavirus.

Come si è detto più volte e tuttora oggetto di dibattito, gli asintomatici potrebbero avere un ruolo importante nella diffusione della malattia. L’utilizzo di mascherine limita la probabilità di contrarre il virus da persone la cui infezione non è riconoscibile.

Utilizzo di mascherine

Le mascherine chirurgiche limitano l’emissione di goccioline respiratorie da parte di chi è infetto. Un recente studio su Nature ne conferma l’efficacia, se indossate e fatte aderire correttamente. Anche le mascherine casalinghe fatte di cotone (un paio di strati) risultano efficaci, ma tengono caldo e rendono più difficile respirarci rispetto a quelle chirurgiche. Si tende quindi più spesso a toglierle o abbassarle sotto il naso, vanificandone l’utilità.

Le mascherine chirurgiche invece sono composte di polipropilene soffiato (fibre simili allo zucchero filato), molto più traspiranti, cui viene applicata una carica elettrostatica che cattura le particelle, come lo Swiffer con la polvere, oltre a fare da barriera. Inumidire o bagnare la mascherina con la propria saliva o gel disinfettanti o pioggia significa ridurre o annullare questa carica elettrostatica fondamentale.

Né quelle casalinghe né quelle chirurgiche non hanno un’adesione ottimale al viso e permettono il passaggio di aria dalle fessure laterali: sono primariamente studiate per proteggere gli altri, non chi le indossa. Solo indossandole tutti ci proteggiamo a vicenda. Chi la indossa ne viene parzialmente protetto: pare che quelle chirurgiche proteggano da circa ¾ delle goccioline altrui, mentre quelle casalinghe proteggono da circa ½ delle droplets. Inoltre rendono meno probabile toccarsi naso e bocca.

Altre mascherine sono invece studiate per proteggere sia gli altri sia chi le indossa: le N95. Grazie alla loro migliore aderenza al viso, l’aria entra poco lateralmente e viene filtrata quasi tutta dalla maschera, che ha una carica elettrostatica più elevata rispetto a quelle chirurgiche.

Il loro utilizzo però penalizza il comfort e la comunicazione, per cui ne esistono anche di dotate di una valvola che agevola la fuoriuscita dell’aria espirata. In questo caso chi la indossa è protetto ma espone gli altri a possibili contagi.

Cultura e scienza

Gawande conclude proponendo un quinto elemento, forse quello più impegnativo: il cambiamento culturale. Renderci conto che dobbiamo affrontare l’emergenza insieme, ancora a lungo, con un’attenzione e prudenza che la semplice quarantena a casa non richiedeva: essere disposti a qualche rinuncia, a pensare in maniera comunitaria, a smorzare individualismi e non pretendere trattamenti speciali.

Così come ci si toglieva il cappello e si faceva un cenno col capo quando si incrociava qualcuno per strada, ora ci si tira su la mascherina. A volte quando rispondo a una chiamata mi viene da mettermi la mascherina. In studio al posto della stretta di mano si offre del gel disinfettante e ci si igienizza visibilmente senza timore di passare per esagerati o fobici. Più difficile invece non offendersi se qualcuno ci dice di sistemarci la mascherina o di stare più lontani. Riusciremo a cambiare?

Parallelamente la pandemia favorisce il mutamento di visione della scienza e del suo status: tutti ci siamo resi conto che siamo fallibili e incerti proprio là dove pensavamo di essere più preparati e evoluti.

La scienza non è verità assoluta e i suoi dati necessitano di letture e interpretazioni che ne diano un senso, si spera, sempre più ampio e aderente a ciò che chiamiamo mondo.

Se gli asintomatici siano contagiosi o no diverrà sempre più chiaro con il tempo, nel dubbio, la prudenza non guasta. E tu, come stai cambiamento nel tuo rapporto con gli altri e con il mondo? Aggiungi il tuo commento!


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